五、就医管理
（一）药品类。参参照《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，甲类药品全部列入报销范围；乙类药品自理10%后列入报销范围；其他药品不列入报销范围。
（二）医疗服务项目。参照《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》（以下简称《医疗服务目录》），其中部分项目个人自理按照附件2执行。不列入《医疗服务目录》的项目不属于报销范围。
（三）定点医疗机构
1.平湖市居民医保定点医疗机构参照我市职工医保定点医疗机构执行。嘉兴市其他县市区居民医保当地定点医疗机构，参照嘉兴市级定点医疗机构报销。
2.长期居住在外的本市户籍居民，本人可选定三所就医方便的居住地医保定点医院作为特殊定点医院（异地安置医院），凭居住地医保经办机构定点医院证明及本人居住地有关暂住证明，向市合医办提出申请，自核准之日起，按嘉兴市外定点医疗机构的标准执行。
3.在外地突发疾病于非定点医疗机构首次住院，凭相关证明按嘉兴市外定点医疗机构标准给予报销。
4.未经转诊自行到市外医疗机构就诊的，其医疗费用报销比例在原有基础上下降30%。
（四）报销程序及要求
1.住院报销。参保人员在平湖市内定点医院住院，符合报销规定的，刷卡实时结报。不符合实时结报条件的（如外伤等）及在市外定点医院住院的，凭住院医药费发票原件、医药费用汇总清单、出院小结、分级诊疗转诊记录单、社保市民卡复印件等资料，向所在镇街道合医办提出申请，由镇街道合医办初审后，每周一次上报市合医办，市合医办在收到报销资料后10个工作日内完成审核结报工作。在年度结束后3个月内未申请补偿的，作自动放弃处理。
2.门诊报销。参保人员在平湖市内各定点医疗机构门诊就医，均须刷卡实时结报。因医疗机构原因导致没有实时结报的门诊费用，凭就诊医疗机构确认盖章后的发票原件，向镇街道合医办申请补偿。无特殊原因未实时刷卡的门诊费用不予报销。
3.票据审核。根据《卫生部财政部关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》（卫农卫发〔2011〕52号）要求，严格票据审核，必须使用就诊票据原件报销。其中参加商业医疗保险的人员，其居民医保报销按发票实际金额计算，不受商业保险理赔金额的限制，参保者可凭保险公司出具的理赔凭证原件、医药费发票复印件及其他所需资料办理报销手续。对其他途径已报销的医药费用，居民医保不再给予报销。对不能提供医药费用汇总清单的，其医药费用自理30%后报销。
（五）下列情况不予报销
1.产妇分娩、计划生育“四项手术”及采取其他计划生育措施所发生的医疗费用；
2.各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗（如男性不育、女性不孕检查治疗、性病检查治疗等）；
3.违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自残、自杀、各种矫形及美容整形（如近视眼矫形术、减肥、增胖、增高、牙列正畸、镶牙、色斑牙治疗、除皱、去疤痕、隆胸、重睑术、脱发治疗、雀斑治疗、色素沉着治疗等）所发生的医疗费用；
4.交通事故、医疗事故、工伤及其他赔付责任应予支付的医疗费用；
5.出国出境期间所发生的一切医疗费用；
6.挂名住院或冒名住院所发生的医疗费用。
本意见未作规定的，参照我市职工基本医疗保险政策规定。
六、基金监督
（一）城乡居民基本医疗保险基金实行专户储存、专款专用，遵循以收定支、略有结余和公开、公平、公正的原则，收支运行纳入市财政专户管理。年度基金支出出现缺口的，缺口资金按财政体制由市、镇街道两级承担。
（二）人力社保局、卫生计生局要按照“总量控制，提高效率，节约共享，超支分担”的原则，实行居民医保支付方式改革，有效控制医疗费用过快增长。审计局要定期对居民医保基金的管理使用情况进行专项审计。
（三）各镇街道居民医保人员经费、工作经费、计算机网络建设及其必要的办公设备由同级财政负责解决，不得从居民医保基金中支取。
（四）市合医办要严格执行管理制度和财务制度，管理、使用好居民医保基金；严格履行医药费审批手续，定期公布账目，接受市城乡居民合作医疗管理委员会和全体城乡居民的监督。
（五）各定点医疗机构要严格执行居民医保政策规定，规范医疗服务行为，提高医疗服务水平，确保居民医保基金安全有效使用。
七、工作要求
（一）20XX年度居民医保参保缴费截止期为20XX年12月21日。各镇街道必须按照参保对象范围做好辖区内参保人员筹资及花名册编制工作，确保参保信息准确并按统一格式录入计算机网上征缴系统。参保人员一经参保缴费不得退保。非参保对象参保的，其医疗费用居民医保不予报销。
（二）市、镇街道财政补助资金，按实际参加居民医保人数计算。各镇街道合医办于20XX年1月20日前制表上报，市合医办审核确定各镇街道当年应上缴资金数额。
参保人员上缴的资金，由各镇街道合医办于20XX年1月1日至15日上缴财政局居民医保基金专户（如通过银行代扣的由银行统一划入居民医保基金专户）。市、镇街道财政补助资金于当年5月底前全部划拨到位。
（三）各镇街道要做好居民医保的政策宣传、参保动员、资金收缴等工作，人力社保局、发改局（物价局）、教育局、公安局、民政局、财政局、卫生计生局、审计局、新居民事务局、残联等部门要按照各自职责，共同做好居民医保工作，确保农村居民、城镇居民（包括城镇中小学生）、大学生参保率均达到98%以上。
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