医疗核心制度全文(3)

　　十、病历书写与管理制度

　　(一)建立健全医院病历质量管理组织，完善医院科院二级病历质量控制体系并定期开展工作。

　　科院二级病历质量监控体系：

　　1.一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

　　2.二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

　　(二)贯彻执行卫生部《病历书写基本规范(2010版)》(卫医政发〔2010〕11号)及我省《医疗机构病历书写规范(2008)》的各项要求，注重对的有关病历书写知识及技能培训。

　　(三)加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

　　1.病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写。

　　2.平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

　　3.新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。

　　4.重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

　　5.各种化验单、报告单等应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

　　(四)出院病历一般应在3天内归档，特殊病历(如死亡病历等)归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

　　(五)加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。

　　(六)依据《省病历质量管理评价奖惩暂行办法》的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

　　十一、值班与交接班制度

　　(一)值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。

　　(二)对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

　　(三)值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示备班值班医师，备班值班医师应及时指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院办公室或医务部。

　　(五)一线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。备班医师住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。

　　(六)值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。

　　(七)每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。

　　十二、临床用血管理制度

　　根据《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》，特制定临床用血审核制度。

　　(一)血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。

　　(二)临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。

　　(三)输血科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。

　　(四)输血申请应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。

　　(五)临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经输血科医师会诊，由科室主任签名后报医务部批准(急诊用血除外)。急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。

　　(六)决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务部或片区院长同意备案并记入病历。危重抢救患者紧急情况下需要用血时，时间内报医部处审批，时间外报总值班，必须由当班医生及医务部或总值班签名，医务部及总值班备案。

　　(七)配血合格后，由医护人员到输血科(血库)取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。

　　(八)输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。

　　(九)疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：

　　1.核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录;

　　2.核对受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验(包括盐水相和非盐水相试验);

　　3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量;

　　4.立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定;

　　5.如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验;

　　6.尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白;

　　7.必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。

　　(十)输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还输血科保存。输血科每月统计上报医务部备案。

　　(十一)输血完毕后，医护人员将输血记录单(交叉配血报告单)贴在病历中，并将血袋送回输血科至少保存一天。